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Manual de Instrução para o
Preenchimento do Anexo I

Os formulários deverão ser preenchidos à máquina, em 2 (duas) vias, e encaminhados à Delegacia Regional do Trabalho nos prazos constantes na Norma Regulamentadora - NR 5. A segunda via, devidamente carimbada, será devolvida à empresa. O Anexo I será enviado, trimestralmente, até o dia 30 (trinta) dos meses de janeiro, abril, julho e outubro.

Considera-se matriz, o órgão sede da empresa independente do número de empregados. Considera-se estabelecimento, uma unidade da empresa (fábrica, escritório, loja de venda, depósito, oficina de manutenção, etc.) situada em prédio ou edificação diferente do da matriz.

Para maior facilidade no preenchimento dos anexos, as solicitações estão agrupadas em quadros identificados por letras, e cada quadro com itens, com números de três algarismos. As instruções para preenchimento dos itens estão relacionadas a seguir.

Preenchimento do Anexo I
QUADRO A - Identificação da Empresa (ou do estabelecimento)

101

Razão social ou denominação da empresa ou do estabelecimento.

102 a 105

Dados referentes à localização do estabelecimento, inclusive quando este for a matriz.

106

Nome do município e sigla do estado.

107

Número de inscrição no Cadastro Geral de Contribuintes do Ministério da Fazenda - CGC da empresa, incluindo complemento e dígito de controle do estabelecimento.

 

 

 

Exemplo:

2

2

3

5

7

4

9

8

 

0

0

0

0

2

3

 

 
Complemento - Dígitos de controle

108

Mês e ano do início da atividade da empresa.

 

Exemplo:

0

3

76

- representa uma empresa que iniciou atividades em março de 1976.

109

Número de registro da CIPA, na DRT.

110

Atividade preponderante desenvolvida pela empresa (definição oficial do Ministério da Fazenda).

 

 

QUADRO B - Dados Gerais

201

Número de reuniões da CIPA realizadas no trimestre.

 

Exemplo:

0

0

3

- representa três reuniões.

202

Número de representantes dos empregadores e empregados na CIPA.

203

Número de trabalhadores treinados em prevenção de acidentes do trabalho e riscos profissionais, no trimestre, abrangendo os funcionários da empresa.

204

Número de horas utilizadas para o treinamento dos trabalhadores indicados no item 203.

Obs.:

Os itens 203 e 204 englobam o treinamento em todos os níveis hierárquicos: em cursos, seminários, palestras, etc., dentro ou fora da empresa.

205

Número de investigações e inspeções, realizadas pelos representantes da CIPA, durante o trimestre, conforme a Norma Regulamentadora - NR 5

206

Número de reuniões realizadas no trimestre, em caráter extraordinário, face à ocorrência de morte ou de acidentes que tenham ocasionado graves prejuízos pessoais ou materiais.

QUADRO C - Informações Gerais
Assinalar com um "X" a resposta conveniente.

301

Assinalar com um "X" afirmativo ou negativo, caso o responsável pelo setor onde ocorreu o acidente grave compareceu, ou não, à reunião extraordinária em que o mesmo será analisado.

302

Assinalar com um "X" afirmativo ou negativo, caso a CIPA tenha recebido, ou não, sugestões dos empregados sobre prevenção de acidentes.

303

Assinalar com um "X" positivo ou negativo, caso a empresa tenha, ou não, Serviço Especializado em Segurança e em Medicina do Trabalho.

304, 305 e 306

Assinalar com um "X" positivo ou negativo, caso a CIPA tenha, ou não, recebido orientação do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho, da Delegacia Regional do Trabalho e de outras entidades especializadas em prevenção de acidentes.

307

Assinalar com um "X" positivo ou negativo, caso os componentes da CIPA tenham, ou não, sido treinados em prevenção de acidentes, com curso, mesmo de 18 (dezoito) horas (NR 5.21).

QUADRO D - Informações Estatísticas

401

O número médio de empregados no trimestre: é a soma do total de empregados de cada mês dividida por três.

402

Horas/homem de trabalho no trimestre: é o número total de horas efetivamente trabalhadas, no trimestre, incluídas as horas extraordinárias.

403

Total de empregados, no trimestre, vítimas de acidentes do trabalho, com perda de vida.

404

Total de empregados, no trimestre, vitimados por doenças profissionais, com perda de vida.

405

Total de empregados, no trimestre, vítimas de acidentes de trajeto, com perda de vida.

406

Total de vítimas de acidentes do trabalho, no trimestre, com lesão pessoal que cause incapacidade total, temporária ou permanente, para o trabalho.

407

Total de doentes no trimestre, vitimados por doenças profissionais com incapacidade temporária total e incapacidade permanente parcial ou total.

408

Total de vítimas de acidentes de trajeto, ou seja, aqueles ocorridos no percurso da residência para o trabalho, ou desta para aquele, no trimestre, com lesão pessoal que cause incapacidade total, temporária ou permanente para o trabalho.

409

Total de dias, no trimestre, perdidos em decorrência de acidentes do trabalho, com perda total e temporária de capacidade de trabalho.

410

Total de dias, no trimestre, perdidos em decorrência de doenças profissionais, com perda total e temporária da capacidade de trabalho.

411

Total de dias, no trimestre, perdidos em decorrência de acidentes de trajeto, com perda total e temporária da capacidade do trabalho.

412

Total de dias, no trimestre, debitados em decorrência de acidentes do trabalho, com morte ou perda permanente, parcial ou total, da capacidade de trabalho. Para atribuição do número de dias debitados será utilizada a tabela constante do Quadro 1-A, anexa.

413

Total de dias, no trimestre, debitados em decorrência de doenças profissionais, com morte ou perda permanente, parcial ou total da capacidade de trabalho. Para atribuição do número de dias debitados será utilizada a tabela constante do Quadro 1-A, anexa.

414

Total de dias, no trimestre, debitados em decorrência de acidentes de trajeto, com morte ou perda permanente, parcial ou total da capacidade de trabalho. Para atribuição do número de dias debitados será utilizada a tabela constante do Quadro 1-A, anexa.

QUADRO E

501

A ser preenchido pela CIPA, com o resumo das recomendações enviadas à direção da empresa e ao Serviço Especializado em Segurança e em Medicina do Trabalho (referentes ao trimestre), bem como o resumo das medidas adotadas pela empresa.

QUADRO F

601

Local, data, nome legível e assinatura do responsável pelo preenchimento do formulário (presidente da CIPA).

602

Carimbo da DRT, assinatura e matrícula de quem receber o formulário.

ANEXO II

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES
COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES
CIPA N°.....................................

Empresa:.........................................................................................................................
Endereço: .......................................................................................................................
N°:....................................     Data:..................................     Hora:...................................
Nome do Acidentado:.....................................................................................................
Idade:....................... Ocupação:..............................................................................
Departamento em que trabalha: .................................................. Seção:.........................
Descrição do acidente:....................................................................................................
......................................................................................................................................
Parte do corpo atingida: .................................................................................................
......................................................................................................................................
Informação do encarregado:...........................................................................................
......................................................................................................................................

........................................................................
Encarregado
Investigação do Acidente

 

Como ocorreu: ..............................................................................................................
......................................................................................................................................
Causa apurada: ..............................................................................................................

.....................................................

Membro da Comissão
 

CONCLUSÕES DA COMISSÃO

Causa do acidente:..........................................................................................................
Responsabilidade:...........................................................................................................
Medidas propostas:........................................................................................................

.......................................... ...............................................
Secretário                                 Presidente

 

 

 

QUADRO 1-A
Tabela de dias debitados

Natureza

Avaliação percentual

Dias debitados

Morte

100

6.000

Incapacidade total e permanente

100

6.000

Perda da visão de ambos os olhos

100

6.000

Perda da visão de um olho

30

1.800

Perda do braço acima do cotovelo

75

4.500

Perda do braço abaixo do cotovelo

60

3.500

Perda da mão

50

3.000

Perda do 1º quirodátilo (polegar)

10

600

Perda de qualquer outro quirodátilo (dedo)

5

300

Perda de dois outros quirodátilo (dedos)

12 1/2

750

Perda de três outros quirodátilo (dedos)

20

1.200

Perda de quatro outros quirodátilo (dedos)

30

1.800

Perda do 1º quirodátilo (polegar) e qualquer outro quirodátilo (dedo)

20

1.200

Perda do 1 quirodátilo (polegar) e dois outros quirodátilo (dedos)

25

1.500

Perda do 1º quirodátilo (polegar> e três outros quirodátilo (dedos)

33 1/2

2.000

Perda do 1º quirodátilo (polegar) e quatro outros quirodátilo (dedo)

40

2.400

Perda da perna acima do joelho

75

4.500

Perda da perna no joelho ou abaixo dele

50

3.000

Perda do pé

40

2.400

Perda do pododátilo (dedo grande) ou de dois outros ou mais pododátilos (dedos do pé)

6

300

Perda do 1º pododátilo (dedo grande) de ambos os pés

10

600

Perda de qualquer outro pododátilo (dedo do pé)

0

0

Perda da audição de um ouvido

10

600

Perda da audição de ambos os ouvidos

50

3.000

 

 

 

ANEXO III

CURSO PARA COMPONENTES DA CIPA

Currículo Básico

 

1.

O Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho, de que trata a
NR 5, destinado aos componentes da CIPA - titulares e suplentes -, terá carga horária mínima de 18 (dezoito) horas e obedecerá ao seguinte currículo básico:

1.1.

Riscos ambientais:
a) agentes físicos;
b) agentes químicos;
c) agentes biológicos;
d) agentes mecânicos.

1.2.

Introdução à segurança do trabalho
a) acidentes do trabalho:
- conceito legal, conceito prevencionista, outros casos considerados como acidentes do trabalho;
b) causas dos acidentes do trabalho
- atos inseguros, condições inseguras.

1.3.

Inspeção de segurança
- conceito e importância, objetivos, levantamento das causas dos acidentes, relatório de inspeção.

1.4.

Investigação dos acidentes
- procura das causas do acidente: fonte da lesão, fator pessoal de insegurança, natureza da lesão, localização da lesão.

1.5.

Análise dos acidentes
- comunicação do acidente, cadastro de acidentados, medidas de segurança a serem adotadas, dias perdidos, dias debitados, estatísticas.

1.6.

Campanhas de segurança
- Semana de Prevenção de Acidentes do Trabalho - SPAT; Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho - CANPAT; Campanhas Internas.

1.7.

Equipamento de Proteção Individual - EPI
- exigência legal para empresa e empregados; EPI de uso permanente; EPI de uso temporário; relação dos EPI mais usados na empresa e as formas de sua utilização.

1.8.

Princípios básicos da prevenção de incêndios
- normas básicas: procedimento em caso de incêndio; classes de incêndio e tipos de equipamentos para seu combate.

1.9.

Estudo da NR 5
- organização e funcionamento da CIPA; preenchimento dos Anexos I e  II

1.10.

Reunião da CIPA
- organização e finalidade, forma de atuação dos representantes; reunião ordinária e reunião extraordinária; realização prática de uma reunião de CIPA.

1.11.

Primeiros socorros
- material necessário para emergência; tipos de emergências; como prestar primeiros socorros.

Critérios para Credenciamento no
Órgão Regional do MTb

2.

O curso será realizado pelo SESMT da empresa, quando houver, por fundações e entidades especializadas em segurança e em medicina do trabalho, entidades sindicais para a categoria profissional correspondente ou ainda por centros ou empresas de treinamento, todos credenciados para esse fim no órgão regional do MTb, nas condições previstas neste Anexo.

2.1.

Para o credenciamento, a requerente deverá fornecer ao órgão regional do MTb os seguintes dados:
- nome ou razão social; endereço ou CGC-MF; alvará de localização; atividade principal; conteúdo programático; carga horária; recursos didáticos disponíveis; material didático a ser distribuído; curriculum vitae de todos os instrutores.

2.1.1.

O credenciamento dos órgãos referidos no item 2, à exceção do SESMT da empresa, será deferido, quando os mesmos possuírem, no seu quadro de instrutores, pelo menos, um médico do trabalho ou enfermeiro do trabalho, um engenheiro de segurança do trabalho e um dos profissionais de nível médio das áreas de medicina do trabalho e engenharia de segurança do trabalho.

2.1.2.

A FUNDACENTRO fica dispensada do fornecimento dos dados exigidos no item 2.1, exceto do curriculum vitae de todos os instrutores.

2.2.

A DRT ou DTM, ao deferir o pedido de credenciamento, fornecerá à requerente um certificado, contendo o número do registro no órgão, conforme modelo n° 1, anexo.

2.2.1.

O credenciamento será cancelado, desde que seja constatada desobediência ao disposto neste Anexo.

2.3.

Na hipótese de o curso ser ministrado pelo SESMT da própria empresa, esta deverá mencionar, na solicitação de credenciamento junto à DRT ou DTM, o nome dos instrutores pertencentes ao seu SESMT, comprovando seus registros na empresa.

2.3.1.

Sempre que houver mudança de instrutor, a empresa deverá comunicar à DRT, juntando o curriculum vitae do novo instrutor.

2.4.

Os profissionais pertencentes ao SESMT de uma empresa credenciada na DRT ou DTM para realizar o curso para componentes da CIPA somente poderão ministrar esses cursos para os empregados dessa empresa, salvo se pertencerem, também, aos quadros de outra empresa, ou de fundações, entidades especializadas ou sindicais, centros ou empresas de treinamento.

2.4.1.

Caso a empresa tenha filial em outros estados, territórios ou Distrito Federal, os profissionais referidos no item 2.3 poderão, também, ministrar os cursos aos empregados dessas filiais, desde que a empresa comprove, junto ao órgão regional do MTb de jurisdição das filiais, a condição de credenciada para ministrar os referidos cursos pelo órgão regional do MTb de jurisdição da matriz e comprove, também, possuir no seu SESMT número de profissionais superior ao previsto no Quadro II, da NR 4.

2.5.

As empresas, fundações e entidades especializadas ou sindicais, centros ou empresas de treinamento, credenciados na DRT ou DTM para a realização dos cursos, poderão, também, inscrever em seus quadros instrutores que tenham formação e habilitação profissional específica para determinados itens do programa, desde que comprovem essa condição junto ao órgão regional do MTb.


[volta] [continua]