MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO,
ORÇAMENTO E GESTÃO
SECRETARIA DE RECURSOS
HUMANOS
PORTARIA NORMATIVA Nº 1, DE
27 DE DEZEMBRO DE 2007
Estabelece
orientações aos órgãos e entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administração
Federal - SIPEC sobre a assistência à saúde suplementar do servidor ativo,
inativo, seus dependentes e pensionistas, e dá outras providências.
O
SECRETÁRIO DE RECURSOS HUMANOS DO MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E
GESTÃO, no uso de suas atribuições e considerando o disposto no Decreto nº
4.978, de 3 de fevereiro de 2004, alterado pelo
Decreto nº 5.010, de 9 de março de 2004, que regulamenta o art. 230 da Lei nº
8.112, de 11 de dezembro de 1990, alterada pelo art. 9º da Lei 11.302, de 10 de
maio de 2006, e no Decreto nº 6.081, de 12 de abril de 2.007, resolve:
Art.
1º Os procedimentos adotados pelos órgãos e entidades do Sistema de Pessoal
Civil da Administração Pública Federal SIPEC, relativos à assistência à saúde
suplementar do servidor ativo ou inativo, seus dependentes e pensionistas,
deverão observar as disposições desta Portaria.
§1º Os
valores de contribuição referentes ao plano de saúde suplementar poderão ser consignados
em folha de pagamento dos servidores de acordo com o disposto na legislação
vigente.
§ 2º
Os servidores ativos e inativos, seus dependentes e pensionistas referidos no
caput são considerados beneficiários, para efeitos desta Portaria.
Art.
2º A assistência à saúde dos beneficiários, a cargo dos órgãos e entidades do
SIPEC será prestada pelo Sistema Único de Saúde - SUS e, de forma suplementar,
mediante:
I -
convênio com operadoras de plano de assistência à saúde, organizadas na
modalidade de autogestão;
II -
contrato com operadoras de plano de assistência à saúde, observado o disposto
na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993;
III -
serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade; ou
IV -
auxílio, de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento, exclusivamente
quando não adotado pela administração pública o contido nos incisos anteriores.
Parágrafo
único. Nos casos de serviço prestado diretamente, cada órgão ou entidade do SIPEC
deverá editar um regulamento/estatuto de gestão própria, observadas as normas previstas nesta Portaria, ressalvados os casos previstos em
lei específica.
Art.
3º Os planos de saúde aos beneficiários dos órgãos e entidades do SIPEC
contemplarão a assistência médica ambulatorial e hospitalar, fisioterápica,
psicológica e farmacêutica, compreendendo partos e tratamentos, realizados
exclusivamente no país, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva,
ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
§ 1º A
cobertura definida no caput observará, como padrão mínimo, o constante das
normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
§ 2º
Todas as modalidades de gestão da assistência à saúde suplementar atenderão o
termo de referência básico constante no anexo desta Portaria, com as exceções
previstas na Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.
§ 3º
Os servidores ativos ou inativos, seus dependentes e pensionistas poderão complementar
o custeio de planos de assistência à saúde suplementar superiores ao mínimo
previsto no termo de referência básico, sem qualquer custo adicional para a
administração pública.
§ 4º É
facultada aos órgãos ou entidades do SIPEC a contratação de planos de saúde que
contemplem a cobertura odontológica.
DAS
CARÊNCIAS
Art.
4º No caso de estabelecimento de carência poderá operadora conveniada,
contratada ou ao serviço prestado diretamente, exigir, nos termos do art. 12 da
Lei nº 9.656, de 1998, em comum acordo com o órgão ou entidade do SIPEC:
I -
prazo máximo de trezentos dias para o parto a termo;
II -
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura de urgência e emergência;
e
III -
prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos.
§ 1º
Não será exigida qualquer forma de carência se a inscrição do beneficiário
ocorrer dentro de 30 (trinta) dias da data de início de um novo convênio ou
contrato, inclusive por motivo de migração de carteira.
§ 2º É
isento de carência o servidor recém empossado ocupante de cargo efetivo ou em comissão,
bem como seus dependentes, se a adesão ao plano de saúde ocorrer dentro de
sessenta dias contados da data do efetivo exercício.
§ 3º
Os períodos de carência serão observados também na hipótese do reingresso dos beneficiários
aos respectivos planos de assistência à saúde suplementar.
§ 4º
Para efeito desta Portaria, considera-se emergência e urgência o disposto no art.
35-C, incisos I e II da Lei nº 9.656, de 03 de junho
de 1998.
DOS
BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR
Art.
5º Para fins desta Portaria, são beneficiários do
plano de assistência à saúde:
I - na
qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado
ou de natureza especial, de emprego público e os profissionais contratados temporariamente,
na forma da Lei nº 8.745, de 09 de dezembro de 1993, vinculado a órgão ou entidade
do Poder Executivo Federal;
II -
na qualidade de dependente do servidor:
a)o
cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;
b)o
companheiro ou companheira de união homo-afetiva,
comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos;
c) a
pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão
alimentícia;
d) os
filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se
inválidos, enquanto durar a invalidez;
e) os
filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes
economicamente do servidor e estudantes de curso superior regular reconhecido
pelo Ministério da Educação; e
f) o
menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto
nas alíneas "d" e "e".
III -
pensionistas do Poder Executivo Civil Federal vinculados
ao SIPEC.
Parágrafo
único. A existência do dependente constante das alíneas "a" ou
"b" do inciso II desobriga a assistência à saúde do dependente
constante da alínea "c" daquele inciso.
Art.
6º Os beneficiários de pensão poderão permanecer no plano de assistência à
saúde de que trata esta Portaria, na mesma condição, mediante opção, a ser
efetivada junto ao órgão ou entidade de manutenção do benefício.
Parágrafo
único. Não será exigida carência, no mesmo plano, do beneficiário de pensão que
se inscrever na mesma condição dentro de trinta dias do óbito do servidor.
Art.
7º A operadora poderá admitir a adesão de agregados em plano de assistência à
saúde, limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, com o
servidor ativo ou inativo, desde que assumam integralmente o respectivo
custeio.
DA
INSCRIÇÃO/ADESÃO E EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
SUPLEMENTAR
Art.
8º É voluntária a inscrição/adesão e a exclusão de qualquer beneficiário em
plano de assistência à saúde de que trata esta Portaria.
Art.
9º Caberá aos órgãos e entidades do SIPEC encaminhar à operadora conveniada ou contratada
as solicitações de inscrição ou adesão e exclusão dos servidores ativos,
aposentados e pensionistas.
§ 1º
No caso de serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade, a adesão e a exclusão
dos beneficiários será realizada pelo respectivo órgão ou entidade setorial ou
seccional do SIPEC, ressalvados os casos previstos em legislação específica.
§ 2º A
comunicação de inscrição ou de exclusão de beneficiário no plano de assistência
à saúde será efetivada em conformidade com o cronograma estabelecido no
convênio, contrato ou no regulamento/estatuto do serviço prestado diretamente
pelo órgão ou entidade, sendo a data considerada no cronograma o marco para
fins de início da cobertura assistencial e contagem dos períodos de carência.
Art.
10. Os beneficiários excluídos de plano de assistência à saúde deverão entregar
seus cartões de identificação aos órgãos e entidades do SIPEC, para devolução à
operadora.
§ 1º A
exclusão do servidor implicará na exclusão de todos os seus dependentes.
§ 2º
As exclusões de plano de assistência à saúde suplementar ocorrerão nas
seguintes situações:
a)suspensão
de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;
b)exoneração
ou dispensa do cargo ou emprego;
c)redistribuição
do cargo a outro órgão ou entidade não coberto pelo respectivo plano;
d)licença
sem remuneração;
e)decisão
administrativa ou judicial; e
f)outras
situações previstas em Lei.
§ 3º
No caso de licença sem remuneração ou afastamento legal, o servidor poderá
optar por permanecer no plano de assistência à saúde suplementar, devendo
assumir integralmente, durante o período da licença, o respectivo custeio das
despesas, observado o disposto no artigo 183, § 3º da Lei nº 8.112, de 11 de
dezembro de 1990, alterada pelo art. 9º da Lei 11.302, de 10 de maio de 2006.
§ 4º
Ressalvadas as situações previstas no § 2º, a exclusão do servidor dar-se-á,
também, por fraude ou inadimplência.
DO
CUSTEIO
Art.
11. O custeio da assistência à saúde suplementar dos beneficiários constantes
do art. 5º desta Portaria é de responsabilidade da União, de suas autarquias e
fundações, no limite do valor estabelecido pelo Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão, condicionado à disponibilidade orçamentária, e dos
servidores, ressalvados os casos previstos em lei específica.
§ 1º O
valor a ser despendido pelos órgãos e entidades do SIPEC com assistência à
saúde suplementar terá por base a dotação específica consignada nos respectivos
orçamentos.
§ 2º O
valor da contrapartida de responsabilidade dos órgãos e entidades do SIPEC, definida
no Orçamento Geral da União, terá como base o número de beneficiários
regularmente inscritos no plano de assistência à saúde suplementar, observadas
as disposições do art.5º desta Portaria, e será repassada à operadora na data
estabelecida no respectivo convênio ou contrato.
§ 3º
As disposições previstas no § 1º aplicar-se-ão também nos casos de contratos, observados
os seus termos.
Art.
Art.
DA
PARTICIPAÇÃO NO CUSTO DOS SERVIÇOS
Art.
14. Além da contribuição mensal devida pelo titular do benefício, poderá ser
cobrada participação no custo dos serviços utilizados, mediante desconto em
folha de pagamento ou outro instrumento de cobrança, em percentuais e valores
definidos em cláusulas dos convênios, contratos, regulamentos ou estatutos do
serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade.
Parágrafo
único. A participação no custo dos serviços de que trata este artigo será efetivada
de forma parcelada, em valores mensais não superiores a 10% (dez por cento) da remuneração,
provento ou pensão, admitida a adoção de critérios que contemplem faixas de
renda.
DA
PRESTAÇÃO DE CONTAS
Art.
15. Caberá às operadoras conveniadas encaminhar, anualmente, aos órgãos ou entidades
do SIPEC, quadro demonstrativo contendo o detalhamento das receitas arrecadadas
e das despesas com os respectivos beneficiários, em conformidade com as normas
estabelecidas.
Parágrafo
único. Os dados e documentos relativos à prestação de contas abrangida no caput
deverão estar à disposição da Secretaria de Recursos Humanos e dos órgãos de
controle interno.
DA
SUPERVISÃO E DA FISCALIZAÇÃO DOS CONVÊNIOS OU CONTRATOS
Art.
16. Caberá aos órgãos e entidades do SIPEC a supervisão dos convênios e
contratos referidos nesta Portaria.
Art.
17. Para o cumprimento do disposto no artigo anterior, cada órgão ou entidade
do SIPEC designará um representante para atuar junto à operadora conveniada ou
contratada, nos termos dos convênios e contratos.
Art.
18. No cumprimento de sua atividade supervisora, a Secretaria de Recursos
Humanos poderá solicitar, a qualquer tempo, documentos e informações sobre a
gestão dos convênios e contratos aos órgãos e entidades do SIPEC.
DOS
CONVÊNIOS
Art.
19. Para a celebração de convênios com a União, suas autarquias e fundações, as
operadoras de planos de saúde deverão atender as seguintes condições:
I -
serem classificadas como de Autogestão, nos termos das normas estipuladas pela
ANS; e
II -
não ter finalidade lucrativa.
DOS
CONTRATOS
Art.
20. As operadoras de planos de saúde, para celebrar contratos com a União, suas
autarquias e fundações, na forma do disposto no art. 1º, inciso II, do Decreto
nº 4.978, de 3 de fevereiro 2004, com a redação dada
pelo Decreto nº 5.010, de 9 de março de 2004, deverão:
I -
possuir autorização de funcionamento expedida pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
ou apresentar regularidade no processo instaurado junto ao mesmo órgão; e
II -
ter sido regularmente selecionadas através de processo competente com a devida observância
ao disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, e nesta Portaria.
DAS
DISPOSIÇÕES COMUNS AOS CONVÊNIOS E CONTRATOS
Art.
21. Para atender o disposto no art. 2º, ficam as operadoras obrigadas a:
I -
oferecer e disponibilizar a todos os beneficiários dos planos de assistência à
saúde suplementar, na área de abrangência do órgão ou entidade ao qual está
vinculado o titular do benefício, os serviços assistenciais previstos no art.
3º, por meios próprios ou por intermédio de rede de prestadores de serviços;
II -
realizar exames periódicos anuais aos servidores ativos vinculados ao plano de
saúde;
III -
oferecer e disponibilizar planos de saúde com coberturas e redes credenciadas diferenciadas
aos servidores do órgão ou entidade do SIPEC;
IV -
oferecer e disponibilizar atendimento de urgência e emergência em todo o
território nacional, independentemente da área de abrangência do órgão ou
entidade ao qual estiver vinculado o titular do benefício;
V -
manter sistema informatizado de controle de arrecadação e de gastos;
VI -
fornecer identificação individual aos beneficiários; e
VII -
designar uma pessoa responsável pelo relacionamento com o órgão ou entidade do SIPEC
convenente ou contratante.
Parágrafo
único. Os protocolos mínimos para a realização dos exames periódicos serão elaborados
pela Secretaria de Recursos Humanos.
DO
SERVIÇO PRESTADO DIRETAMENTE PELO ÓRGÃO OU ENTIDADE
Art.
22. Entende-se como serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade, o oferecimento
de assistência à saúde suplementar ao servidor, seus dependentes e
pensionistas, por meio de rede de prestadores de serviços mediante gestão
própria ou contrato.
Parágrafo
único. O serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade deverá dispor, por
meios próprios ou contratados, de infra-estrutura administrativa e operacional
necessária para o gerenciamento do serviço de assistência à saúde suplementar,
observadas as demais disposições desta Portaria.
Art.
23. É vedada a inclusão de beneficiários de outros órgãos e entidades do SIPEC,
inclusive na qualidade de dependente, ao serviço prestado diretamente pelo
órgão ou entidade.
Art.
24. Serão criados Conselhos Consultivos paritários no âmbito dos órgãos e
entidades, eleitos de forma direta entre seus pares, para fins de
encaminhamento dos assuntos relacionados aos serviços prestados, respeitados os
casos previstos em lei específica.
Art.
25. Os valores da contribuição mensal do servidor, ativo ou inativo, de seus dependentes
e do pensionista, de que trata o art. 12 desta Portaria, serão indicados pelos
Conselhos Consultivos paritários e aprovados pelo órgão ou entidade do SIPEC,
ressalvados os casos previstos em lei específica.
Art.
Art.
Art.
28. Para a contratação de rede de prestação de serviço deverão ser atendidos os
princípios da Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993.
DO
AUXÍLIO
Art.
30. O auxílio, de caráter indenizatório, realizado mediante ressarcimento, por beneficiário,
somente será devido se a administração optar por não oferecer nenhum plano de assistência
à saúde suplementar de seus servidores, seja na forma de convênio, contrato ou
serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade.
Parágrafo
único. É vedada a concessão do auxílio de que trata o caput se a administração do
órgão ou entidade oferecer plano de assistência à saúde a seus servidores,
mesmo que o servidor não efetive sua adesão ao plano oferecido pela
administração.
Art.
31. Para fazer jus ao auxílio, o plano de assistência à saúde suplementar,
contratado diretamente pelo servidor, deverá atender, no mínimo, o termo de
referência básico, anexo desta Portaria.
Art.
32. O auxílio, na forma do inciso IV do art. 2º desta Portaria, será consignado
no contracheque do titular do benefício e será pago sempre no mês subseqüente à
apresentação, pelo servidor, de cópia do pagamento do boleto do plano de saúde,
desde que apresentada ao órgão setorial ou seccional do SIPEC ao qual está
vinculado, até o 5º (quinto) dia útil de cada mês.
DISPOSIÇÕES
GERAIS
Art.
33. O pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependentes
economicamente do servidor e que constem no seu assentamento funcional,
poderão ser inscritos no plano de saúde contratado ou conveniado pelo órgão ou
entidade desde que o valor do custeio seja assumido pelo próprio servidor.
Art.
34. É vedada a exclusão de beneficiário em decorrência de insuficiência de
margem consignável do titular do benefício.
Parágrafo
único. Durante o período de insuficiência de margem consignável, o disposto no caput
não exime o beneficiário da quitação dos débitos de contribuição e participação
de sua responsabilidade.
Art.
35. O beneficiário titular poderá solicitar o cancelamento de sua inscrição no
plano de assistência à saúde suplementar a que estiver vinculado a qualquer
tempo, sendo exigida, nesta hipótese, a quitação de eventuais débitos de
contribuição ou participação.
Parágrafo
único. O cancelamento da inscrição implicará na cessação dos direitos do
titular e de seus dependentes, junto à operadora conveniada, contratada ou ao
serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade.
Art.
36. O servidor, ativo ou inativo, e o pensionista não
inscritos em plano de assistência à saúde suplementar, nas condições
previstas nesta Portaria, não farão jus ao custeio de que trata o § 2º do
art.11.
Art.
37. Deverá ser encaminhada à Secretaria de Recursos Humanos, cópia do convênio
ou contrato e respectivas alterações, no prazo máximo de trinta dias contados
do termo inicial de sua vigência, com vistas ao cumprimento do disposto no art.
3º do Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004.
Art.
38. Os convênios ou contratos terão vigência mínima de dois anos e no caso de
seu encerramento ou cancelamento não será permitido à operadora sucessora, na
forma do §1º do art. 4º, exigir novas carências dos beneficiários já inscritos
na operadora anterior.
Art.
Art.
Art.
41. O órgão ou entidade determinará, para todos os seus servidores, uma única modalidade
de gestão de saúde suplementar.
Parágrafo
único. A operacionalização dos serviços para fins de aplicação do benefício de que
trata esta Portaria é de responsabilidade exclusiva dos órgãos e entidades do
SIPEC.
DISPOSIÇÕES
TRANSITÓRIAS
Art.42.
Os convênios, contratos e serviços prestados diretamente pelo órgão ou
entidade, vigentes na data de publicação desta Portaria, serão adequados até 30
de junho de 2008
Art.
44. Os convênios e contratos vigentes somente serão renovados mediante o cumprimento
das disposições contidas nesta Portaria.
Art.
45. Fica revogada a Portaria SRH nº 1.983, de 5 de
dezembro de 2006.
Art.
46. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
DUVANIER
PAIVA FERREIRA
ANEXO
TERMO DE REFERÊNCIA BÁSICO
DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
1.
OBJETO
1.1. O
presente instrumento tem por objeto regular o plano de referência básico dos servidores
ativos e inativos, seus dependentes, e pensionistas vinculados aos órgãos e
entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administração Pública Federal - SIPEC,
nos termos do art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990.
1.2. É
obrigatório a todas as operadoras que prestam assistência à saúde aos
beneficiários vinculados aos órgãos do SIPEC o oferecimento do plano de
referência básico que contemple as regras estabelecidas neste instrumento.
1.2.1.
Entende-se por beneficiário, na condição de titular do plano, o servidor ativo
e inativo ou pensionista. Somente o servidor, ativo ou inativo, poderá
inscrever beneficiários na condição de dependentes.
1.3. É
obrigatória a oferta de outros planos de assistência à saúde, respeitadas as coberturas
mínimas estabelecidas pela ANS.
1.4.
Todos os planos oferecidos aos beneficiários vinculados aos órgãos do SIPEC têm
como características:
1.4.1.
ser coletivo por adesão, pela oferta a massa
delimitada de Beneficiários com adesão espontânea e opcional desses;
1.4.2.
não admitir agravo ou cobertura parcial temporária
relacionada a doenças ou lesões preexistentes; e
1.4.3.
admitir períodos de carência para início da prestação
do serviço.
2.
INCLUSÃO
2.1.
Poderão se inscrever no Plano, nas seguintes categorias:
2.1.1.
na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes
de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial, bem como de
emprego público ou decorrente de contrato temporário vinculado a órgão ou
entidade do Poder Executivo Federal;
2.1.2.
na qualidade de dependente do servidor:
a) o
cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;
b) o
companheiro ou companheira de união homo-afetiva,
comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos;
c) a
pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão
alimentícia;
d) os
filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se
inválidos, enquanto durar a invalidez;
e) os
filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes
economicamente do servidor e estudantes de curso superior regular reconhecido
pelo Ministério da Educação;
f) o
menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto
nas alíneas "d" e "e".
2.1.3.
Pensionistas do Poder Executivo Civil Federal, vinculados ao SIPEC.
2.1.4.
A existência do dependente constante nas letras "a" e "b"
do subitem
2.1.2.
desobriga a assistência à saúde do dependente
constante na letra "c" do referido subitem.
2.1.5.
O pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependentes
economicamente do servidor e que constem no seu assentamento funcional,
poderão ser inscritos no plano de saúde contratado ou conveniado pelo órgão ou
entidade desde que o valor do custeio seja assumido pelo próprio servidor.
2.2.
Os pensionistas poderão permanecer no plano de assistência à saúde, de que
trata a Portaria, desde que façam a opção por permanecer como beneficiário do
plano, junto ao setorial ou seccional do SIPEC.
2.2.1.
Não estará obrigado ao cumprimento de nova carência, no mesmo plano, o pensionista
que se inscrever, nessa condição, dentro de 30 (trinta) dias do óbito do
servidor.
2.3. A
operadora poderá admitir a inscrição de agregados no plano de assistência à
saúde, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim, com o titular,
desde que assumam, integralmente, o respectivo custeio.
2.4. É
voluntária a inscrição e a exclusão de qualquer beneficiário em plano de
assistência à saúde de que trata a Portaria.
2.5.
Caberá aos órgãos e entidades do SIPEC encaminhar as solicitações dos
respectivos servidores ativos, inativos e pensionistas, habilitados para a
efetivação de inscrição e exclusão junto à operadora conveniada ou contratada.
2.5.1.
No caso de serviço diretamente prestado pelo órgão ou entidade, a inscrição e a
exclusão dos beneficiários será realizada pelo
respectivo setorial ou seccional do SIPEC, ressalvados os casos previstos em
legislação específica.
2.5.2.
A comunicação de inscrição de beneficiário no plano de assistência à saúde ou
de sua exclusão do referido plano deverá ser feita de acordo com as datas que
forem estabelecidas no convênio, contrato ou no regulamento/estatuto do serviço
diretamente prestado pelo órgão ou entidade, sendo essa data considerada para
fins de início da cobertura assistencial e contagem dos períodos de carência.
2.6.
Os beneficiários excluídos do plano de assistência à saúde terão seus cartões
de identificação
recolhidos pelos órgãos e entidades do SIPEC, que os devolverão à operadora.
2.6.1.
A exclusão do servidor implicará na exclusão de todos os seus dependentes.
2.6.2.
A exclusão do servidor do plano de assistência à saúde suplementar se dará pela
ocorrência de evento ou ato que implique na suspensão, mesmo que temporária, de
seus vencimentos, tais como exoneração, redistribuição, licença sem vencimento
e demissão, bem como o deslocamento do servidor para outro órgão ou entidade
não coberto pelo respectivo plano, observado o disposto no artigo 30 da Lei
9.656/98.
2.6.3.
No caso de licença sem vencimentos ou afastamento legal, o servidor poderá
optar por permanecer no plano de assistência à saúde suplementar, devendo
assumir integralmente, durante o período da licença, o respectivo custeio das
despesas, observado o disposto no artigo 183, § 3º da Lei nº 8.112, de 11 de
dezembro de 1990, alterada pelo art. 9º da Lei 11.302, de 10 de maio de 2006.
2.6.4.
Independentemente da situação prevista no item 2.6.2, a exclusão do servidor se
dará também por fraude ou inadimplência.
2.7.
Caberá ao órgão ou entidade do SIPEC a apresentação de documentos que comprovem
o vínculo do servidor, ativo ou inativo, e pensionista e a relação de parentesco/afinidade
dos dependentes com o servidor ativo ou inativo, quando solicitados pela operadora.
2.8. É
assegurada a inclusão:
2.8.1.
do recém-nascido, filho natural ou adotivo do servidor
ativo ou inativo, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos
pelo servidor, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias
após o evento nascimento;
2.8.2.
do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com
aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo servidor, ativo ou
inativo, adotante.
2.9. É
garantida a manutenção no Plano dos exonerados, após a perda do vínculo com o órgão
ou entidade do SIPEC, nas condições estabelecidas na legislação em vigor, desde
que assumam integralmente o respectivo custeio.
3.
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. A
operadora cobrirá os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais,
internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de
Procedimentos da ANS vigente, assim como nas Resoluções CONSU nº 10, 11 e 12 de
1998.
3.2. A
cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório,
observados os seguintes serviços:
3.2.1.
consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas
básicas e especializadas, inclusive obstétrica para pré-natal, em
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
3.2.2.
apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo consultas com fisioterapeutas e psicólogos,
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico
assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
3.2.3.
atendimentos caracterizados como de urgência ou de
emergência por período de 12 horas;
3.3. A
cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em
regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao
atendimento pré-natal, da assistência ao parto, e os atendimentos
caracterizados como urgência e emergência, e inclui:
3.3.1.
internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e
quantidade, em clínicas básicas e especializadas, relacionada às especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
3.3.2.
internação hospitalar em centro de terapia intensiva,
ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico
assistente;
3.3.3.
diária de internação hospitalar;
3.3.4.
despesa referente a honorários médicos, serviços
gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação;
3.3.5.
exames complementares indispensáveis para controle da
evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar;
3.3.6.
taxas, incluindo materiais utilizados durante o
período de internação e relacionadas com o evento médico;
3.3.7.
acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao
acompanhante do beneficiário menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta)
anos, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação
em UTI ou similar, quando não for possível o acompanhamento;
3.3.8.
cirurgia plástica reparadora quando efetuada para
restauração das funções em órgãos, membros e regiões e que estejam causando
problemas funcionais;
3.3.9.
cirurgias buco-maxilo-faciais
que necessitem de ambiente hospitalar;
3.3.10.
órteses e próteses,
registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, inerentes e
ligadas diretamente ao ato cirúrgico;
3.3.11.
procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência
ao parto;
3.3.12.
assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo
do servidor, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o nascimento;
3.3.13.
cirurgia plástica reconstrutiva
de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de
tratamento de câncer.
3.3.14.
Cobertura de transplantes de córnea e rim bem como as despesas com seus procedimentos
vinculados, abaixo relacionados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza
esses procedimentos:
a) as
despesas assistenciais com doadores vivos;
b) os
medicamentos utilizados durante a internação;
c) o
acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos
de manutenção;
d) as
despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento
ao SUS.
3.3.15.
Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, contratados
ou credenciados pela operadora, na acomodação em que o beneficiário foi
inscrito, a ele será garantido o acesso à acomodação em nível superior à
prevista, sem ônus adicional, na rede credenciada, até que haja disponibilidade
de leito, quando será providenciada a transferência.
3.3.16.
Não havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos próprios, contratados
ou credenciados pela operadora, o ônus da internação em outro hospital fora da
rede de serviço é de responsabilidade da operadora.
3.4. É
obrigatória à operadora a cobertura dos exames periódicos anuais
e facultativa a cobertura dos procedimentos relacionados com os agravos
ocupacionais e suas conseqüências, incluindo cirurgia plástica reparadora e
moléstias profissionais.
4.
EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1.
As exclusões de cobertura deverão apresentar-se conforme o previsto na Lei nº 9.656/1998,
as Resoluções do CONSU, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas
na citada Lei. São excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas
decorrentes de:
4.1.1.
tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
4.1.2.
atendimentos prestados antes do início do período de
vigência ou do cumprimento das carências;
4.1.3.
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo
fim;
4.1.4.
cirurgia plástica estética de qualquer natureza;
4.1.5.
inseminação artificial;
4.1.6.
tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética;
4.1.7.
tratamentos em centros de Saúde Pela Água (SPAs), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas
sociais e clínicas de idosos;
4.1.8.
transplantes, à exceção de córnea e rim;
4.1.9.
fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar;
4.1.10.
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
4.1.11.
fornecimento de órteses,
próteses e seus acessórios não ligados ao ato e técnica cirúrgica indicados;
4.1.12.
tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim definidos
sob o aspecto médico e legal, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
4.1.13.
casos de cataclismos, guerras e comoções internas,
quando declarados pela autoridade competente;
4.1.14.
aplicação de vacinas preventivas;
4.1.15.
necropsias, medicina ortomolecular
e mineralograma do cabelo;
4.1.16.
aparelhos ortopédicos;
4.1.17.
aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
4.1.18.
procedimentos, exames ou tratamentos realizados no
exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano; e
4.1.19.
especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina.
5.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
5.1.
Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou
de complicação no processo da gestação.
5.2.
Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato
de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração
do médico assistente.
5.3. É
assegurado o atendimento de urgência e emergência, após as primeiras vinte e quatro
horas contadas da adesão do beneficiário ao plano, inclusive se decorrentes de
complicações da gestação, sendo prioritárias as atividades e procedimentos
destinados à preservação da vida, órgãos e funções do beneficiário, incluindo
eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando se o
seguinte:
5.3.1.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no período de carência, é limitado
a 12 (doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, não
garantindo cobertura para internação;
5.3.2.
Quando o atendimento de urgência for decorrente de complicações no processo gestacional
e efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento,
nas mesmas condições estabelecidas na cobertura ambulatorial;
6.
REEMBOLSO
6.1.
Será assegurado o reembolso dos valores decorrentes de atendimentos prestados
em território nacional, ao beneficiário, com assistência à saúde,
quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados pela operadora, de acordo com o contido nas tabelas praticadas
pelo plano, sempre que:
6.1.1.
o serviço for realizado em localidade, pertencente à
área de abrangência geográfica do plano, onde não houver profissional da rede
de serviço habilitado para prestar o atendimento;
6.1.2.
se configurar urgência/emergência devidamente
justificada em relatório pelo profissional que executou o procedimento;
6.1.3.
houver paralisação do atendimento pela rede de
serviços ou interrupção do atendimento em determinadas especialidades.
6.2. O
reembolso dos procedimentos realizados fora da área de abrangência do plano poderá
ser efetuado desde que estabelecido em contrato, convênio ou estatuto/regimento
do serviço diretamente prestado pelo órgão ou entidade do SIPEC.
6.3. O
pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência
da operadora, vigente à data do evento, no prazo máximo de trinta dias contados
da apresentação dos documentos em via original abaixo
elencados, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso
parcial:
6.3.1.
conta discriminativa das despesas, incluindo relação com
materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente
com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;
6.3.2.
recibos de pagamento dos honorários médicos;
6.3.3.
Relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência
do beneficiário no hospital; e
6.3.4.
Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.
6.4.
Para fins de reembolso, o servidor, ativo ou inativo, e o
pensionista deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de
doze meses, contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao
reembolso.
7.
REMOÇÃO
7.1.
Estará garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem
para o hospital de destino), comprovadamente necessária, dentro dos limites de
abrangência geográfica do plano.
7.2.
Nos casos de urgência e de emergência, em que o paciente não tiver direito à internação
devido à carência de 24 horas, dar-se-á a remoção inter-hospitalar da origem para
o destino, em ambulância terrestre, nos limites da área de abrangência
geográfica do plano, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade
de internação, observando-se as seguintes situações:
7.2.1.
na impossibilidade de remoção por risco de morte, o
paciente ou responsável e o prestador do atendimento deverão acordar quanto à
responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a
operadora desse ônus;
7.2.2.
Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade
do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do
atendimento;
7.2.3.
A operadora deverá disponibilizar ambulância terrestre com os recursos
necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade
sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o
receber;
7.2.4.
Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela
definida no item
7.2.2,
a operadora estará desobrigada do ônus financeiro da remoção.
8.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
8.1. O
beneficiário poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na
rede de serviço da operadora, de acordo com o plano subscrito por ele ou seu
órgão ou entidade, exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos
cobertos. Ao utilizar a rede referenciada ou contratada, o beneficiário não
fará qualquer desembolso, cabendo à operadora efetuar o pagamento diretamente
ao referenciado ou contratado, em nome e por conta do servidor.
8.2. O
pagamento das despesas cobertas pelo plano de saúde será efetuado diretamente
ao referenciado ou contratado, desde que atestados pelo beneficiário.
8.3.
No ato do atendimento o beneficiário deverá apresentar documento de identidade,
juntamente com o cartão da operadora do plano de saúde.
8.4. A
operadora poderá exigir autorização prévia para a realização de procedimentos conforme
disposto em contrato ou convênio, devendo dar ampla publicidade destes
mecanismos a seus segurados.
8.4.1.
Nos casos em que a operadora estabelecer autorização prévia, deverá ser garantida a avaliação do atendimento pelo profissional
avaliador no prazo máximo de um dia útil, contados da data da solicitação, para
a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ressalvadas as hipóteses
de urgência ou de emergência.
8.4.2.
Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, para dirimir
o conflito, será instaurada junta médica no prazo máximo de quarenta e oito
horas contadas da formalização do processo.
8.4.2.1.
A junta médica será constituída por três membros, sendo o requerente do procedimento
ou membro nomeado pelo beneficiário, um médico da operadora, e terceiro membro escolhido
consensualmente pelos dois demais profissionais.
8.4.2.2.
A remuneração ficará a cargo da operadora, exceto quando o profissional eleito pelo
beneficiário não pertencer à rede da operadora, caso em que seus honorários
ficarão sob sua responsabilidade.
8.5. A
operadora reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido
aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de
entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
8.5.1.
É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro
equivalente e mediante comunicação ao beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias
de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de
rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.
8.5.1.1..
Na hipótese de ocorrer a substituição de entidade
hospitalar por vontade da operadora durante período de internação de
beneficiário, ser-lhe-á garantido o pagamento das despesas relacionadas com a
internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto
nos casos de infração às normas sanitárias, quando a operadora providenciará,
às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento
equivalente, garantindo a continuação da assistência.
8.5.2.
No caso de redimensionamento de rede hospitalar, é necessário
autorização prévia da ANS.
8.6.
Na hipótese de o beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada,
deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos
e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou hospital.
8.7. A
marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita
de forma a atender às necessidades dos beneficiários, bem como aqueles com
idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e lactentes,
e crianças até 5 (cinco) anos de idade.
9.
DISPOSIÇÕES FINAIS
9.1.
Não caberá à operadora nenhuma responsabilidade por atos culposos, dolosos ou acidentais
que acarretem dano à saúde do servidor ou de seus dependentes, provocados por profissionais
ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares de livre escolha do
servidor.
9.2. A
operadora não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente
utilizados de maneira diversa do acordado.
D.O.U., 28/12/2007 - Seção 1
http://www.servidor.gov.br/seg_social/arq_down/portaria_normativa_n01_2007.pdf